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按相对有效性排名的膝关节炎治疗

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45岁以上的美国人中,多达40%的人会因为膝关节的磨损而感到疼痛。有很多非处方(OTC)和处方(RX)骨关节炎治疗,但它们之间的相对有效性如何?一新荟萃分析出版单位:内科医学年鉴可能会对这个重要问题有所启发。接受以下治疗3个月后,以下是他们在减轻疼痛的能力方面如何相互比较,先从最强开始:

# 1。凝胶注射膝关节(RX)透明质酸

#2.第2条。膝关节注射类固醇(Rx)皮质类固醇

#第三条:双氯芬酸(Voltaren-口服非甾体抗炎药)

4。布洛芬(Motrin-非处方口服非甾体抗炎药)

#5.萘普生(Alleve–非处方口服非甾体抗炎药)

6。塞来昔布(西乐葆-RX NSAID)

7。生理盐水膝关节注射(安慰剂注射)

# 8。对乙酰氨基酚(泰诺-非处方合成非阿片类衍生物)氨基苯酚

# 9。口服安慰剂(糖丸)

我发现这个排名顺序表很有趣,原因有几个。首先,对乙酰氨基酚和塞来昔布的疗效似乎比我想象的要差。第二,安慰剂可能更具侵入性(注射生理盐水到膝盖比对乙酰氨基酚效果更好,比糖丸要好得多)。第三,注射缓冲凝胶液效果惊人,特别是它的作用机制与直接减少炎症(大多数关节炎治疗的基石)关系不大。也许对疼痛的机械治疗还没有得到充分利用?最后,对乙酰氨基酚一线治疗在临床上并不优于安慰剂。

这方面的信息有几个注意事项,当然。首先,关节炎疼痛治疗必须根据个人及其独特的耐受性和风险特征进行定制。轻度疼痛不需要用风险较高的药物治疗(如关节感染或胃肠道出血)。而晚期关节炎患者可能会从“越界”中获益,并从更强的药物开始。该研究的局限性在于,治疗仅在3个月的试验期内进行比较,我们不能确定患者群体与计算出的比较有效性大致相似。

也就是说,这项研究将影响我的实践。我可能倾向于向我未来的病人推荐更有效的治疗方法,包括仔细考虑注射和双氯芬酸治疗中重度骨性关节炎,以及布洛芬/萘普生治疗轻中度OA,同时避开塞来昔布和对乙酰氨基酚。我们已经知道,葡萄糖胺和软骨素已经被证明不比安慰剂好,所以把你的钱存起来。球拍预计会发展成到2020年,工业产值达到200亿美元。如果我们不抑制对昂贵安慰剂的胃口。

总之,房间里的大象就是减肥和运动仍然是治疗膝关节骨性关节炎的最佳方法。看看美国整形外科学会最近的名单循证建议对于膝关节炎的治疗,更多关于全系列治疗方案的信息。

如何成为一个成功的病人:年轻的医生提供一些建议

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我很自豪能成为……的一员美国居民项目,促进医学生写作的倡议,金博宝188bet居民,以及新的医生,他们正在探索改变美国卫生保健服务的想法。金博宝188bet 最近,我有机会采访了其中的三位撰稿人,了解如何帮助病人控制自己的健康。金博宝188bet博士。玛丽莎Camilon(MC)是南加州大学洛杉矶县医疗中心的一名急诊医生,金博宝188bet博士。克雷格陈(cc)是斯坦福医院和诊所的麻醉学住院医师,和博士。伊莱恩·孔(EK)是旧金山综合医院内科住院医师。他们要说的是:

1。你如何描述那些在“管理他们的健康”方面最成功的病人?金博宝188bet

国会议员:他们通常是那些不怕问任何可能治疗的问题的患者,病理学,危险因素。

埃克:我认为有几个特征可以使患者成功地改变他们的健康状况:1)了解他们的疾病:患者需要了解他们的行为如何影响他们的健康,并能够清楚地确定他们需要采取哪些步骤来实现他们想要的金博宝188bet健康。2)拥有内部控制点:患者需要感觉自己的健康实际上在他们的控制之中。金博宝188bet时常,来自有慢性病病史的家庭的患者,简单地认为某些疾病可能是他们的命运。但实际上,有些事情可以用来控制他们的疾病。3)生活在支持中,培育环境:行为改变是困难的。为你的健康做正确的事情往往不容易。金博宝188bet控制自己健康的患者有一个支持系统,帮助确保他们采取所需的步骤。金博宝188bet4)有现实的期望:改善健康需要时间,因此需要耐心。金博宝188bet个人必须能够识别出他们在改善健康方面所采取的初步步骤。金博宝188bet

科科斯群岛:患者必须与医生合作-最好的患者积极参与,知识渊博的,接受教育,这样他们就可以和医生进行有意义的对话。金博宝188bet医疗决策是一种对话;对自己的健康有投入但也愿意接受医生建议的患者往往有最好的经验。金博宝188bet

2。你认为不遵守医疗建议/计划的主要原因是什么?金博宝188bet

国会议员:不完全了解他或她自己的疾病过程,否认/冲击,无法支付预约/乘车/药物费用。

埃克:我认为患者不依从的原因有几个。这些原因主要分为三大类——知识,的态度,和环境因素。有些病人根本不理解提供给他们的说明。供应商还没有明确说明患者需要采取哪些步骤来坚持治疗。在其他情况下,病人可能根本不相信医生的建议会对他们的健康产生影响。金博宝188bet可能最常见,有一些环境因素阻止患者遵守计划。遵循医嘱往往需要每天金博宝188bet保持警惕和强大的意志力。日常生活中的挑战会使坚持治疗变得困难。

科科斯群岛在我心中,不依从不是病人的问题,但这是系统的问题。现代医学是一项复杂的工作,而且,病人可以服用十几种不同的药物来解决尽可能多的医疗问题。金博宝188bet指望有人跟上那种养生法是不合理的。社会经济因素对依从性也起着重要作用。为维持住房而苦苦挣扎的病人,喂养孩子,举办一个工作;我们怎么能指望他们完全符合医学标准呢?金博宝188bet解决不依从问题需要参与对患者构成挑战的医疗和社会因素。金博宝188bet

三。移动健康应用程序能帮助你的金博宝188bet病人吗?你认为“有这样一个应用程序”会改变患者的参与度,或是你现在或将来与患者的互动方式吗?

国会议员应用程序,不一定。大多数患者对他们的手机(如果他们甚至有手机的话)的知识有限。如果他们有电话,它通常是一个不允许应用程序的旧模型。

埃克:我绝对认为移动健康应用程序可以帮助我的病人。金博宝188bet我在一家诊所为一个城市服务不足的人群工作。对于从事多种兼职工作以维持收支平衡的患者,很难让他们去看医疗保健提供者(尤其是在通勤去看我们需要2次以上的巴士接送的情况下)。金博宝188bet不幸的是,从事多种工作的患者往往是40岁和50岁的患者,当他们开始表现出我们最常见的慢性病(高血压,糖尿病,和心血管疾病)。移动应用程序有很大的潜力简化患者接受医疗指导的方式,特别是帮助那些在正常工作时间没有奢侈享受寻求医疗建议的患者。金博宝188bet

科科斯群岛:我认为技术在提供现代医疗服务中起着一定的作用。金博宝188bet然而,我们必须记住,不是每个人都能使用智能手机,通常,医疗状况最差的人群是那些最需要支金博宝188bet持的人。虽然一开始,技术似乎在临床医生和病人之间设置了一道障碍,我认为随着设备越来越流行,我们在使用它们方面也越来越出色,我们可以合作使用这些。“应用程序”或设备的主要优点是使患者能够更好地控制自己的健康;金博宝188bet他们可以追踪他们的睡眠,饮食,锻炼,药物依从性,以及他们健康的其他方面,并与他们的医生一起优化。金博宝188bet

第四章。你知道有什么特别成功或创新的提高健康素养的计划吗?金博宝188bet如果是这样,描述。如果不是,你认为什么样的主动性会对你的病人产生影响?

国会议员:我知道该县的一些初级保健诊所已经开始使用短信提醒预约。我们县的居民似乎更容易收到短信。

埃克:不幸的是,从我头顶上,我想不出任何提高健康素养的伟大计划。金博宝188bet部分原因是我们真的不知道是什么杠杆提高了识字率。任何最有效的计划都取决于患者的个体——每个患者都有不同的障碍限制他们的健康素养。金博宝188bet对于一些患者,他们有限的英语水平是最大的障碍。对于其他患者,在提供健康内容时必须考虑文化信仰。金博宝188bet对于一些病人,算术或一般识字是一个问题。不幸的是,我认为没有一个适合所有人的解决方案来解决健康素养问题。金博宝188bet

科科斯群岛:我认为没有什么灵丹妙药可以提高健康素养。金博宝188bet不同的社区,病患人数,临床环境需要不同的干预。例如,在一个有很多快餐的社区解决儿童肥胖问题需要一个不同于在移民社区确保产前健康的计划。金博宝188bet

5.患者与医疗系统的互动方式是否存在世代差异?金博宝188bet描述。

国会议员例如我倾向于看年纪大的病人,因为他们通常有更多的医疗问题。金博宝188bet他们更有可能有初级保健医生;年轻的病人不常来,但通常无法获得初级保健。

埃克我认为,除了一代人的差异,实际上还有文化和社会经济的差异。传统上,我们被教导或以某种方式被引导去相信年纪大的病人更有可能简单地遵从医疗建议,而年轻的病人则会质疑。金博宝188bet但在我有限的经验中,我看到富裕的病人更愿意与医疗机构合作(引进他们自己的资源,询问他们听到或读到的健康建金博宝188bet议)。我的一些不太富有的病人似乎对他们的健康和探视过程更加被动。金博宝188bet此外,来自特定文化背景的患者或多或少会将医疗服务提供者视为共享决策过程中的权威人物,而非合作伙伴。金博宝188bet

6。您是否使用数字系统(EMR/社交媒体/移动)以任何方式与患者互动?你认为你应该做得更多吗?或者你的病人想要更多?

国会议员:我们确实有电子病历,但并没有真正使用它与患者互动。正如我之前提到的,手机短信可能会鼓励患者互动。

埃克:我目前使用数字系统与患者互动的主要方式是通过电子邮件。我们诊所的电话提示系统导航有点困难,所以有些病人直接给我发邮件回复:改变他们的预约,金博宝188bet医嘱,或是补充药物。不幸的是,我们的电子病历目前没有患者门户(尽管它很快就会推出)。我认为患者门户是帮助患者更积极地参与医疗保健的一个很好的工具。金博宝188bet

我认为短信在提醒病人预约方面有作用,重要的药物,或其他与医疗相关的金博宝188bet通知。对于合适的患者群体,我认为这会有很大的不同。

一般来说,我是技术的拥护者。我不认为这将是我们医疗体系中许多问题的灵丹妙药,金博宝188bet但我认为技术可以帮助我们解决一些非常具体的缺点。

7。为了更好地了解患者的健康状况并获得更成功的医疗经验,您的患者会说他们需要什么?金博宝188bet

国会议员:更多时间和医生在一起,主要是。

埃克:几乎可以肯定的是,更多的时间与医疗保健提供者一起更好地解释他们的健康问题,以及更金博宝188bet多的时间探索共同决策。

科科斯群岛:有很多关于常见疾病的信息,但并不是所有的数据都是准确的或最新的。对患者来说,一个挑战是确定适当的资源,以一种易于阅读和理解的方式编写,内容已由医生或其他保健专家审查。金博宝188bet

8。如果你只能选择一种干预方法来提高患者对护理/药物的依从性,会是什么?

国会议员:增加医生与患者回答问题和讨论医疗方案的时间。金博宝188bet

埃克:哇,这很难。我努力回答这样的问题,因为我坚信每个病人都是不同的。任何没有坚持的病人都有他或她自己的坚持障碍。但我想如果我必须选择一些东西,它可能是某种形式的每周向健康教练/社区卫生工作者/健康小组班进行登记,这些班清楚地知道要帮助一个金博宝188bet病人确保更好的健康,最重要的步骤是什么。

科科斯群岛:我认为社会干预对服务不足人群的健康影响最大。金博宝188bet例如,稳定的住房,金博宝188bet健康膳食工作安全性,减少暴力犯罪将改善健康,包括医疗合规性,远远超过任何基于药物或技术的干预。金博宝188bet金博宝188bet

为什么医生不再和护士在一起了?

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只要有可能,我就会在有护士在场的情况下对病人进行围捕。当我不在床边的时候,我依靠护士做我的眼睛和耳朵。我需要他们的意见来确认病人的自我报告,从排便和膀胱习惯到疼痛控制,更不用说感染的早期预警信号,精神状态的变化,或安全意识缺失。病人常常很难回忆起浴室的细节,如果我去看他们的时候他们正好没有疼痛,他们可能会在不经意间淡化疼痛控制的需要。和他们的护士做个简单的检查就能弄清楚(比如)他们每两小时要一次止痛药,他们因为嗜睡而错过了治疗,伤口看起来更红,或者他们已经很久没有排便了。所有重要的细节,我不需要单独和病人交谈就能知道。有些信息也不能准确地记录在电子病历中。金博宝188bet

在最近一次去新工厂的旅行中,我问护士长什么时候换班。她显然很困惑,问我为什么想知道。我解释说我计划参加护理签退,以便了解我的病人的情况。她把眉毛抬到垂直的极限,回答说:“我有30年没见过医生查房了。”

这是我很久以来听到的最悲伤的事情之一。为什么医疗保健的基本特征之一(医生和护士一起探望病人)已经走了恐龙的老路?金博宝188bet我的大多数同事说,他们不和护士在一起,因为他们“没有时间做那些事情”,或者他们可以“在出现问题时通知护士”,而不需要事先安排好的沟通。虽然我能同情在医院繁忙的日子里又一次“时间糟糕”的恐惧,我相信和护士们在一起可以节省时间,减少医疗错误,金博宝188bet在早期阶段阻止发展中的问题(例如伤口感染,肠梗阻,精神错乱,药物过量/不足和不必要的药物副作用)。

你可能会认为协调护理和医疗是一个不可逾越的后勤噩梦,金博宝188bet如果病人分散在医院的各个楼层,那当然会使事情变得更困难。但我找到了克服这些障碍的方法,强烈推荐给我的同龄人:

1。如果可能的话,在轮班时参加护理登记。不要破坏他们的交接过程,但在患者陈述过程中,在关键点要求澄清(或提供澄清)。

2。听换班录音。一些护士让他们的夜班小组记录他们的观察和发现,而不是在繁忙的早晨1:1的交接过程。这有它的优点和缺点。好的是,中继信息变得异步(即,就像电子邮件和电话——你不需要在场就能得到信息),糟糕的是,你不能要求提供信息的人澄清。如果护士事先知道病人的医生也在听,他们会在记录中留下有针对性的医疗问题和顾虑。金博宝188bet

三。在药物最常用的时候进行巡回检查。你更有可能在病人的房间里遇到一个护士,可以协调谈话,也可以一起做皮肤检查。

第四章。当你要做一系列的检查或要大幅改变药物治疗方案时,(在轮间)与护士沟通。解释你为什么这样做,这样他们就能够计划更有效地执行你的订单(即在病人进行放射学检查前,如此开放的交流将受到赞赏,并将得到回报(并可能有助于激发您参加定期巡演的兴趣)。

5.请护士和你一起去。如果你不能参加他们的换班,考虑让他们加入你的医疗队。金博宝188bet您需要仔细协商,因为目标是简化舍入过程,不要加倍。

最近的研究发表在《新英格兰医学杂志》上的文章描述了一个注销过程,该过程将医疗错误减少了30%。金博宝188bet这种沟通策略涉及在一个结构化的团队环境中(包括在一些医生会议中的护士)1:1地传递关于患者的信息。我预计,进一步的调查将揭示跨学科的四舍五入(与护士和医生一起)是减少误差过程中的一个关键环节。尽管我们在技术和数字信息跟踪方面取得了进步,“老式”的医生-护士查房可能被证明在减少错误和保证病人安全方面比其他昂贵得多(让人恼火的是)干预。

如何既不打断患者,又能及时获取所需信息

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关于医生打断病人的倾向,人们已经做了很多研究。研究已经证明病人是被允许的12-18秒在医生引导(或打断)他们之前的谈话时间。这会导致患者觉得医生不听或不在乎。我相信有一种方法可以解决这个问题而不浪费时间或无礼。多年来,我一直使用这种技术,并取得了巨大的成功,它在住院环境中尤其有效。当开始正式的“历史和身体检查”时,用三个简单的词:

医生先去。

在我进入病人房间之前,我对他们的病历进行了仔细的审查,想象一下他们在会议之前经历了什么样的事情金博宝188bet。我在脑海中重建情绪时间线,找出需要哪些信息来完成我的评估和计划。然后,当我遇到病人(通常是第一次)时,我开始热情地问候他们,然后告诉他们我从他们的病历中收集到的信息,金博宝188bet以及我认为他们在住院之前的感受。这说明我花了时间去了解他们的背景,我真的很关心他们在情感上如何处理事情,如果有任何差距或错误,我决定更正记录。然后我依靠患者填写细节或澄清不清楚的结果。

此策略可避免患者必须查看医生已经知道的历史信息(这通常会导致交互的第二个12-18中断)。并为患者的参与和输入提供结构。它建立了对新医生的信任,和表达同理心。必要时可以更正病历,金博宝188bet最大限度地提高信息交换的效率。为了让概念车回家,让我给你两个假设性的对话“夫人。史密斯”–在第一种情况下,医生会以传统的方式接近她,在第二阶段,用“医生第一”的方法。

与Mrs.史密斯-传统方法

博士。琼斯:(进入医院病房,史密斯独自一个人坐在床上,没有极度的痛苦。夫人史密斯。我是博士琼斯,本单位的主治医生。今天什么风把你吹来了?”

夫人史密斯(注视着博士。琼斯有些困惑)。“好吧,我刚做了手术,我想我还是有点虚弱,所以他们说我需要去康复中心,但我仍然不明白我为什么要换房间。你知道我动过手术吗?是的,我在人行道上遛狗的时候,它用力拉了一点,不让我撞到一只松鼠,接着我就知道我在地上,臀部受伤了,我全身擦伤了,我看见远处有个男人向我跑来,我想我昏了过去,当我到医院的时候,我不知道,他们担心我癫痫发作,然后做了CAT扫描,然后当我……”

博士。琼斯:“我明白了。但我现在需要知道的是,你的主要抱怨是什么。换言之,你为什么在康复中心?”

夫人史密斯:“你不是医生吗?”你应该告诉我我在这里的时候该怎么做,不是吗?”

博士。琼斯:“是的,当然。但我希望你能用自己的话告诉我。”

夫人史密斯:叹息重重。“好吧,我在这里因为我摔倒了,我的臀部,然后发现我也打了我的头,然后我猜他们试图找出如果他们需要把下水道或癫痫药给我,我不知道他们如何决定,但我不记得下水道所以我猜……难道这一切在我的记录?你不知道发生了什么吗?”

博士。琼斯:“是的,这都在你的图表里,但是……”

夫人史密斯:“好吧,那你为什么不直接读它,而不是让一个头痛得厉害的可怜的老太太告诉你发生了什么。”每个人都在问我同样的老故事,我只是太累了……”

博士。琼斯:“所以你在康复中心是因为你累了吗?”

夫人史密斯:“好吧,我想就这些了。”

确定与夫人的主要投诉。史密斯–“医生第一”方法:

博士。琼斯“你好,太太。”史密斯,我是博士琼斯,会在这一层照顾你的康复医生。我仔细阅读了你的图表,发现一周前你在遛狗时摔倒在人行道上。看起来你摔断了臀部,还撞到了头。我看到你做了髋关节手术,幸运的是,你的头部受伤不需要任何治疗,因为它内部出血不多,但作为预防措施,你得到了一些抗癫痫药物。我想这突如其来的住院对你来说是一个不受欢迎的惊喜——在正常的一天,你只是在遛狗,管好你自己的事和胡闹——现在你和我在医院里!?好吧,我的目标是在你准备好并稳定下来后尽快送你回家。你康复的主要目标是什么?

夫人史密斯:“是的,好吧,让风从我身上刮下来的确是个打击。你听说小老太太摔倒摔断了臀部,但我从没想过会发生在我身上。现在我所要做的就是能够安全地走路回家。”

博士。琼斯:“好吧,好消息是在你摔倒之188金宝搏下载苹果手机前你非常活跃,所以我打赌你在这里会做得很好,因为你有一个良好的基础健康水平。我的目标是帮助你控制你的痛苦,这样你就可以获得最快的收益。我敢打赌你的臀部会困扰你,你也可能会头痛。”

夫人史密斯:“是的,就这样。我站起来的时候有点疼,但我害怕成为一个瘾君子,所以我尽量不吃药……”

正如你所看到的,第二次谈话更成功地建立了与患者的关系,并深入了解医生需要了解的内容(患者的主要目标,她的疼痛程度,以及治疗的障碍可能是什么),而不是传统的“开放式问题”和缺乏结构导致的挫折——导致医生的中断和感觉到缺乏照顾。

根据我的经验,做一些预先的图表回顾,并在第一次遇到病人时带头,会大大减少浪费时间和需要重新定向。所以在避免粗鲁的耐心打断的情况下,主导谈话可能是最好的选择。

这是一种不寻常的情况,把病人放在第一位意味着让他们先说话。

医院药剂师:保护患者不受电子病历错误的影响可能是他们最重要的新角色。金博宝188bet

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大多数住院患者和家庭都没有意识到,危及生命的药物错误经常被药剂师阻止。他们真的是病人护理的无名英雄。我刚做完一个188bet 458 在使用史诗作为他们的电子病历系统,金博宝188bet我对不可能复杂的药物调节过程感到震惊。每次病人入院时,或者转移到医院的其他地方,医生必须检查,批准,重新订购他们的药物。虽然这似乎是确保避免用药错误的好方法,它实际上有着完全相反的效果。

因为EPIC有家庭用药列表,停用药物,以及目前可供审查和重新激活的药物,只需一个错误的复选框就可以订购错误的剂量或药物类型。将患者转移到另一个服务的医生可以指出他们的预期药物列表,并将其“保留”,以便接收医生进行审查和批准。不幸的是,该软件的标签系统非常复杂,很难找到并激活该列表。迷失在招生任务和不同字体的订单框的海洋中,的颜色,下拉菜单,人们经常不小心地审查和批准停药的类型和剂量。预防这种错误的唯一方法是医院的药剂师。

每次新入住康复科的病人,我不得不求助于一个药剂师。我很害怕在结转停用的药物时,不小心将药物错误插入到患者的医嘱中。长期受苦的药剂师向我解释说,“大多数医生在每次住院时都会犯严重的医嘱错误。”他们说,他们经常要说服医生不要在极度沮丧的情况下把电脑扔到窗外。他们还说,他们的史诗般的用户环境与医生使用的非常不同(也不那么令人困惑)。因此,他们甚至无法提供有关订单输入过程的实时电话指导。

最可怕的是那部史诗最大市场份额在美国的任何电子病历。它(以我的经验)也是最容易出现医疗差错的,因为它的药物调节过程过于复杂。金博宝188bet我使用了其他EMR,这些EMR具有更简单和更智能的医嘱输入流程。Soarian(Sieman的EMR,刚刚卖给塞纳)有,例如,未完成的订单输入系统。所以我的抱怨不是说“所有的电子病历都不好”,而是有些设计特别有缺陷,对数不清的病人造成了真正的伤害。我们只是还没有记录伤害。一想到我们会发现什么,我就发抖。

直到电子药物调节变得更安全,药剂师将加班加点地工作,以纠正记录,并保护病人不受差错的影响。我感谢我的幸运星,让我一直保持警惕,坚定的药剂师在我身边,因为我关心的是非常复杂的问题,非常容易出现剂量错误的病人。在输入医院药单时,从来没有比这更重要的时间来谨慎行事,或者对药剂师表示感谢。如果没有他们的帮助,我们可能都会经历史诗般的用药错误。

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